Arango, presidente los psiquiatras españoles: «No podemos permitir la eutanasia por depresión»

Por José Jara y Nicolás de Cárdenas.

El presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y jefe de Servicio de Psiquiatría del niño y del adolescente del Hospital Gregorio Marañón de Madrid está viviendo, como todos los profesionales sanitarios, una situación límite en estos días.

Pese a ello, ha tenido a bien reservar unos minutos para departir con Actuall sobre las consecuencias del confinamiento para la salud mental de los españoles, en especial de los niños y adolescentes («los principales problemas que va a tener la población infanto-juvenil que está confinada van a ser de salud mental»); abordar el siempre resbaladizo asunto de los suicidios («es mejor no hablar del suicidio que hablar mal. Pero es mejor hablar del suicidio bien que no hablar») y ofrecer su parecer sobre algunos aspectos de la nueva ley de eutanasia que promueve el PSOE en el Congreso.

Sobre la situación actual debido al confinamiento por la pandemia ¿temen que haya un aumento de afecciones psiquiátricas, en especial en los niños?

Nos hemos visto obligados a transformar por completo la actividad asistencial que teníamos y utilizar desde la tele-psiquiatría hasta volcarnos en la atención a salud mental a los pacientes afectados por COVID, a sus familias, a las situaciones de duelo que son muy traumáticas y a la salud mental de los profesionales que trabajan en primera línea.

¿Qué está pasando? Pues que lo que está pasando en nuestra especialidad es común a todas: Lo que no es COVID ahora mismo, no está recibiendo la atención que debería. Mi hospital tiene 1000 camas y siempre está lleno. Si ahora mismo hay 200 pacientes por COVID, por muchas camas que hayamos añadido, eso significa que hay muchos pacientes -que en circunstancias normales vendrían a la urgencia o estarían ingresados y no lo están; estarían recibiendo sus tratamientos en hospitales de día y no los están recibiendo… Hay dos posibilidades: o lo que estábamos haciendo antes lo estábamos haciendo sin que hiciese falta o si hacen falta estamos dejando de hacer cosas para pacientes ‘no COVID’ que les venían bien.

Nosotros esperamos que eso se traduzca antes o después en un repunte de la necesidad de asistencia.  Los pacientes, ahora mismo en corto espacio de tiempo, se están conteniendo sus domicilios. Sospechamos que todavía que esa atención que no se está dando se traduzca en un repunte de la patología psiquiátrica, más la nueva que venga derivada directa o indirectamente del problema de COVID como bien puede ser por los duelos complicados de personas que están falleciendo en un número muy elevado y que no han tenido oportunidad de despedirse de sus familiares, dar un entierro, un funeral, rituales de despedida…

Y todo eso probablemente aumente los duelos patológicos, además de trastorno por estrés postraumático o trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad, problemas de sueño en todos los profesionales expuestos a la situación de estar trabajando con pacientes críticos, con una demanda excesiva, con decisiones que son vitales, muchos de ellos no acostumbrados a hacerlo en circunstancias normales como médicos que se estaban dedicando a otras cosas y que se están dedicando a esto ahora.

Se ha hablado mucho, por lo menos al principio del confinamiento, de hacer deporte, pero menos de cómo mantener la salud mental en orden.

Efectivamente no se ha hablado de eso. El Ministerio de Sanidad no debe leer artículos científicos, porque hay una revisión de metanálisis reciente de Lancet donde dice cómo va a afectar: los principales problemas que va a tener la población infanto-juvenil que está confinada van a ser de salud mental.

Lo que sabemos es que el confinamiento prolongado en estas circunstancias es nocivo para la salud mental de los niños y adolescentes

Sobre la cuestión de que los niños puedan salir o no hay bastante discrepancia, precisamente.

Sí, hay discrepancia. Pero lo que hay que hacer es en cada momento es sopesar los pros y los contras. Y nosotros lo que sabemos es que el confinamiento prolongado en estas circunstancias es nocivo para la salud mental de los niños y adolescentes. Lo que pedimos es que eso se ponga en la balanza a la hora de medir si deben salir si deben salir en determinadas circunstancias, con un tiempo limitado, acompañados, cercanos a su domicilio… Es importante que las decisiones que se tomen se tomen en función de variables de evidencia científica. Lo que parece que no se está haciendo desde el Ministerio.

Normalmente el tema del suicidio sabemos que es un tema tabú sobre el que muchas veces incluso se dice no se publiquen en los medios. ¿Qué incidencia real tenemos de intentos de suicidio y de suicidios efectivos en España? ¿Están los datos claros?

No, claros no están. Los que están, están. Aquí no hay falsos positivos. El que aparece en las estadísticas que ha habido un suicidio o un intento de suicidio, existe. Lo que hay son muchos falsos negativos, o sea, casos que no están y deberían estar.

Sabemos que hay más muertes por suicidios en España que muertos por accidentes de tráfico. Campañas de accidentes tráfico la vemos todos los días. De suicidios todavía no las hemos visto

Sobre el tabú, creo que es mejor no hablar del suicidio que hablar mal. Pero es mejor hablar del suicidio bien que no hablar. Esto es importante y hay, de hecho, normas de estilo para periodistas sobre qué decir, qué no decir; de no dar detalles morbosos ni especificar el motivo. Se reconoce que la persona que lo ha hecho, como sucede el 95 de los casos, lo ha hecho por un trastorno mental; se habla de que la mayor parte de los que lo han hecho y han fallado se arrepiente de haberlo hecho… Pues cuando se dicen las cosas, de la forma que se tienen que decir, es mejor, más beneficioso hablar que no hablar.

Hay 4.000 suicidios en España al año o 4.500. El número que tenemos es el mínimo. Sabemos que hay más muertes por suicidios en España que muertos por accidentes de tráfico. Campañas de accidentes tráfico la vemos todos los días. De suicidios todavía no las hemos visto todavía en este país. No tenemos un plan nacional de prevención de suicidio como tienen la mayor parte de los países de nuestro entorno.

Sabemos que el suicidio es una de las principales causas de muerte prevenible en España, sobre todo en edades jóvenes, donde muy pocas otras patologías médicas que maten. Por ejemplo, en adolescentes es la primera causa de muerte.  

Hay más suicidios en personas mayores que en adolescentes, pero como las personas mayores se mueren también mucho más que otras cosas, el porcentaje de personas mayores que se mueren por suicidio en relación al total es menor.

¿Cuál es el abordaje cuando cuando una persona manifiesta ideas de no querer seguir viviendo?

El 50 por ciento de las personas que se suicidan habían tenido un intento de suicidio previo. El mejor predictor de que va haber un suicidio es que alguien ha dado señales de que lo va a hacer.

Es fundamental hablar abiertamente de esto cuando estamos en una entrevista clínica. Una de las grandes dudas que siempre plantean los estudiantes de Medicina es. “Claro, doctor, pero si no se lo había pensado y se lo decimos nosotros y se le ocurre…”.  Vamos a ver, a nadie se le ocurre suicidarse porque haya recibido la pregunta de si lo ha pensado. Es más, hay un porcentaje muy importante de personas que a lo largo de la vida lo han pensado. Muchísimo mayor, naturalmente, del que lo ha intentado e infinitamente mayor del que lo ha conseguido. Pero hablar de ello no induce al suicidio. 

Luego hay una serie de factores de riesgo que tienen que ver con aspectos clínicos como la desesperanza o la melancolía; aspectos que tienen que ver con antecedentes como el que dicho, es más importante que haberlo intentado; otros que tienen que ver con aspectos sociodemográficos; vivir solo, no tener personas de confianza; consumo de tóxicos, etc., que hacen que una persona determinada, en un momento determinado su vida (porque esto es algo muy dinámico) esté más o menos cerca de poder poder hacer un intento de suicidio.

Por muchas escalas que haya, por muchos instrumentos de medida, nada sustituye a una buena entrevista clínica. Es la mejor forma de predecirlo.

«Tenemos que tratar la enfermedad que está produciendo ese deseo de muerte y cuando curemos la enfermedad ese deseo de muerte desaparecerá»

¿Se puede conocer una tasa de efectividad o de resolución de estas intervenciones ante ideas suicidas?

Hay muchos estudios que demuestran que el suicidio se puede prevenir. “Se puede prevenir” significa reducir su incidencia o reducir el número de casos consumados de suicidio; no significa eliminarlo. 

Un estudio de la revista Science publicado en agosto de 2019 dice que países como Dinamarca, que tenía una de las tasas más altas de suicidio, después de unos años de invertir, porque es invertir, en prevención del suicidio a través del Teléfono de la Esperanza, de campañas publicitarias, educación en las escuelas, poner barreras en aquellos sitios donde se está produciendo la mayor parte de los suicidios… ha conseguido pasar de ser de los países con una tasa de suicidio más alto, a ser de los países con una tasa de suicidio más bajo. 

En efecto, es una buena inversión, porque además el suicidio no solo produce un trauma y una desgracia personal familiar, también los suicidios ‘son caros’ porque la gente que se suicida al final es una inversión que han hecho de su formación, etc. que se pierde. Así que incluso desde el punto de vista más frío, económico es una pérdida económica.

En España ¿cuál es la tasa de resolución?

Hay técnicas de prevención de suicidio que dan terapias grupales, soporte emocional, etc. y está estimado. Estas intervenciones reducen los suicidios consumados en un 30 por ciento y los intentos de suicidio en un 20 por ciento. 

Algunas de estas personas requieren incluso internamiento en contra de su voluntad. ¿Es lícito ese planteamiento en una sociedad que defiende rabiosamente la libertad del individuo?

Si alguien está infectado por coronavirus, por mucho que se quiera ir a la calle, no lo dejamos porque es un peligro de salud pública. Y si alguien no está en plenas facultades no podemos dejar que haga algo de lo cual, cuando se  recupere, se va a arrepentir. Nos puede denunciar incluso por haberle dejado hacer eso. 

Lo fundamental es evaluar la competencia que tiene la persona. No dejar a una persona que está viendo una realidad que no existe (que el mundo se va a arruinar; que tiene una enfermedad que le va a destruir por dentro y le va a producir mucho daño cuando no tiene nada de nada; o que es el culpable de las desgracias del mundo o que es culpable del asesinato de no sé quién) y por culpa de la cual se quiere quitar la vida. 

«El 95 por ciento de las personas que desean morir tienen un trastorno mental»

Tenemos que tratar la enfermedad que está produciendo ese deseo de muerte y cuando curemos la enfermedad ese deseo de muerte desaparecerá, porque era secundario a la enfermedad. 

No estoy hablando de aquellos casos en los cuales la persona es perfectamente consciente. Que sucede, existe. Por ejemplo, las enfermedades terminales, para personas de cierta edad que hacen un balance de su vida y llegan a la conclusión, sin tener ningún trastorno mental de base, de que no vale la pena seguir viviendo. La inmensa mayoría de los casos son provocados por sintomatología delirante, depresiones mayores…

¿Hay suficientes recursos en salud mental en España y un número suficiente de profesionales para abordar el problema del suicidio?

Si nosotros miramos y atendemos a la ratio de profesionales de Psiquiatría por habitante en Europa, son datos objetivos, ¿verdad? Estamos muy por debajo de la media en Europa en  profesionales de salud mental. Tanto psicólogos clínicos como psiquiatras. Es una realidad. Comparo con los países de menos o igual producto interior bruto que España y salimos muy mal parados en la foto.

Acaba de salir en JAMA Psychiatry una previsión -titulada ‘Una tormenta perfecta’- sobre el incremento de suicidios con la crisis del coronavirus. Creo que es importante que a la hora de planificar recursos los gestores de Sanidad la tengan en cuenta. 

Los motivos: estrés económico, aislamiento social, falta de acceso a la comunidad, falta de soporte religioso, barreras al tratamiento, problemas médicos, de ansiedad o profesionales; altos intentos de suicidio; en Estados Unidos mayor venta de armas… 

En paralelo, se está debatiendo una ley de eutanasia. ¿Qué experiencia podemos aprovechar respecto de la aplicación de eutanasia por motivos mentales de países como Holanda o Bélgica?

Es fundamental, teniendo en cuenta que el 95 por ciento de las personas que desean morir tienen un trastorno mental, es que haya un buen diagnóstico diferencial y que haya siempre en el equipo encargado de tomar la decisión de facilitar o no la eutanasia, haya siempre un profesional de la salud mental que determine si esa decisión no está contaminada por un trastorno mental de base que sea tratable.

«Es fundamental que cualquier panel de decisión sobre eutanasia tenga en cuenta la presencia de un profesional de la salud mental»

Hay personas que pide la eutanasia por una depresión, que puede ser grave, pero también es solucionable. ¿Cómo ha funcionado este supuesto en Holanda y Bélgica?

Conocemos casos incluso de menores menores de edad con trastornos mentales que todo nos hace suponer que si hubieran recibido un tratamiento adecuado es muy probable que hubiese desaparecido esa intención y han fallecido a través de la eutanasia. Eso es algo que en nuestra sociedad no podemos permitirlo.

El concepto de «sufrimiento insoportable» que se maneja muchas veces alrededor de esta cuestión de la eutanasia ¿es medible? ¿Se puede delimitar de alguna manera?

Medible, como todo, es medible. Ahora, ¿es válido o no lo es? Eso depende del umbral personal y eso es tan subjetivo… Es como intentar medir el dolor. ¿Podemos saber que las personas que puntúan de 0 a 10 un 7 están teniendo la misma intensidad de dolor? Pues sospechamos que no, porque la capacidad de unas personas para sufrir un dolor no tiene nada que ver con el de otras. 

Ahí tenemos que ponernos en parámetros más objetivos sobre cómo está afectando esto a la funcionalidad de la persona: sus relaciones sociales, su calidad de vida, su productividad… Al final va a ser muy subjetivo, pero tenemos que vivir con ello.

Si se plantea en la ley que el “sufrimiento insoportable” es suficiente para aplicar la eutanasia sí o sí, el criterio es poco claro, ¿no?

Por eso es muy importante que este panel de decisión -nunca puede tomar la decisión una única persona- haya siempre un profesional de la salud mental que pueda poner eso en el contexto de la situación, del tiempo… A lo que estamos acostumbrados a ver en la salud mental: las repercusiones funcionales de los sufrimientos de la persona, sean sufrimientos emocionales, sufrimiento de dolor, de desesperanza… 

Es fundamental que cualquier panel de decisión tenga en cuenta la presencia de un profesional de la salud mental.

En los servicios de oncología o en las unidades de cuidados paliativos hay personal especializado también en temas psiquiátricos y psicológicos que ayudan a los pacientes en estas situaciones con algo de depresión o de rechazo a la enfermedad. Con la nueva ley, ¿cómo quedaría ese apoyo psicológico frente a la adversidad que puede motivar esa petición de eutanasia? 

Si al final eso se revierte, pues bienvenido sea. Y si se revierte, la persona ya no quiere morir y solucionado el problema. A eso nos dedicamos nosotros. 

Pero se necesita un tiempo para ese apoyo. Lo que no queda claro es si se va a permitir hacer ese abordaje psiquiátrico desde el momento en que alguien pida una eutanasia.

Sabemos que hay personas que se quieren morir y por eso es importante que cualquier petición sea persistente en el tiempo. 

Si se considera la decisión de pedir la muerte como un derecho al estar enfermo ¿en qué medida se ve afectado el compromiso de los especialistas psiquiátricos con las personas que tienen esas ideas suicidas?

Si hay una buena evaluación y se ha descartado que eso sea debido a un trastorno mental, no hay ningún compromiso. 

¿Considera la aprobación de la eutanasia y el suicidio asistido como un avance o como un retroceso en la calidad esperable de la asistencia a un paciente?

Yo creo que si es algo excepcional y si se dan los criterios de evaluación que se tienen que dar, por los profesionales que se tienen que dar, va a mejorar la calidad de esas personas que realmente no quieren vivir. 

¿Va a mejorar la calidad de la atención o de la vida de las personas?

De la atención. Es dar un servicio más: evitar que la gente lo haga por otros medios.

¿El Estado debe prevenir los suicidios o promoverlos como un derecho subjetivo?

No se puede promover ningún suicidio. Eso sería hacer lo contrario para lo que estamos formados los profesionales de la salud mental. Promover un suicidio basado en premisas falsas es algo que nosotros creemos que estamos obligados a desmontar.

Ahora, que ya digo que ese porcentaje pequeño de casos en los que no hay un trastorno mental de base que justifique no querer seguir viviendo, nosotros como profesionales de la salud mental tenemos que estar ahí para decir que esas circunstancias no se están dando.

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